神波刀~聚焦超音波!!

臺大醫院將於2022 年8 月開啟聚焦超音波的服務，整合了神經科、神經影像科、神經外科、放射科等多專科醫護人員的專業團隊，將為原發性顫抖症以及巴金森症的患者帶來更進階的醫療服務。

聚焦超音波單側丘腦燒灼術!!

2016 年，科學家以聚焦超音波燒灼人腦單側的丘腦（thalamus）神經核，發現可改善原發性顫抖症的顫抖症狀將近五成 ，並在治療過後的四年內，療效維持不墜 。

聚焦超音波的原理是在特殊定位儀器的輔助下，以高功率之超音波對體內特定深度之組織加溫；運用在腦部，則可進行神經核的燒灼，阻斷產生顫抖的神經迴路。治療時，以特製頭盔聚集1024束超音波束，搭配腦部核磁共振影像之立體定位，即能以非侵入性的方式，精準燒灼腦部深處幾毫米（mm）大小的神經組織。其中磁振造影成像系統就像「神波刀」的「眼睛」，使醫師在術前及術中能夠高精度識別和瞄準病灶靶點。透過磁振造影成像之引導，為患者制定個人化的治療計劃，並且在術中以磁振造影即時監測病灶靶點溫度變化，確定能量聚焦在病灶靶點，術後並即時以磁振造影確認病灶靶區治療之後的訊號變化。另外，此儀器可發射達1000多束超音波，藉由超音波將高能量精確聚焦深部腦組織，以達治療的效果。治療過程中，首先會用較低能量超音波聚焦到腦部病灶治療靶點，接著對患者的顫抖反應進行即時評估，包括顫抖的緩解及是否有任何非預期的反應，例如無力、麻、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐等。當病人的顫抖減緩與確認的病灶靶點正確無誤後，再逐漸提高超音波能量使其能精準的消融病灶。患者在術後顫抖的情況可以立即得到改善。神波刀治療過程不需開腦，不需全身麻醉，大幅降低了感染與出血的風險。這個術式運用磁振造影以及高能量超音波，沒有輻射，不需要開顱且無植入物。常見的副作用大約占20%的受試者，絕多數是短暫性的頭暈、噁心、嘔吐、無力、麻、頭痛或是步態異常。一般在術後追蹤1-3個月內會消失。根據4年追蹤文獻報告¹，神波刀燒灼術改善原發性顫抖症，其效果到第4年的時候仍然改善60-70%，且沒有持續性的副作用。

臨床應用與費用: 美國和台灣的衛生主管機關相繼於2016及2017 年先後核准了聚焦超音波用於治療原發性顫抖症之患者。目前這項治療尚未納入健保給付，接受治療的病患需自費約60-70 萬元，各家醫療院所收費不等；住院療程基礎為三天，入院隔天接受超音波治療，第三日後可出院回門診追蹤治療。

術前定位: 然而，聚焦超音波燒灼術的成功與否，大大取決於燒灼位置的精準度及超音波能量的聚焦度。因此在接受治療前，患者須先接受腦部核磁共振影像檢查，以確認腦內神經結構與血管走向等資訊，同時也須接受頭骨電腦斷層影像檢查，以確認顱骨密度（skull density ratio, SDR）。實際作法是藉由頭部外固定的立體定位頭架提供座標指引，讓醫師定位出丘腦中某一特定的微小區域「腹中間核（ventral intermediate nucleus of thalamaus, Vim） 的位置。由於Vim 神經核與丘腦其他神經核之間無天然分界，因此會使用正常人的腦部結構常模作為測試的基準點。

顱骨骨質密度: 顱骨骨質密度大於0.4~0.45者，更適合接受聚焦超音波的治療，需術前做腦部電腦斷層做判斷。

燒灼當天: 燒灼當天，病患在核磁共振機台上會先接受低能量的聚焦超音波，刺激預設的Vim區域，並慢慢提升至高能量。在階梯式推進的過程中，每次刺激會造成腦部微小區域的短暫升溫，透過溫度顯像儀，醫護人員便能隔空感測超音波能量對於腦部組織的升溫效果。在一步步定位測試與提高能量的過程中，醫護人員也會進入核磁共振室為病患進行顫抖症狀評估。當確立測試區域能達到最大程度的症狀改善時，便施以最高能量燒灼，將腦部組織溫度提升至60 度，藉此達到永久性的燒灼。

術後追蹤:為了確認術後燒灼位置與大小，並提防多次刺激造成的局部水腫，也會在術後以核磁共振追蹤腦部狀況。

研究中的雙側丘腦燒灼術:由於早期的研究只燒灼單側，得到的科學實證僅限於治療單側肢體顫抖，因此臨床治療上通常只針對患者的慣用手或症狀較嚴重之患側進行燒灼。然而，原發性顫抖症大多為對稱出現的手部顫抖，僅治療單側對患者生活品質的改善畢竟有限。因此，近來國外許多研究都在探討聚焦超音波進行雙側丘腦燒灼是否可行。2021 年7 月在《神經醫學雜誌Movement-Disorder》上發表的一個第二期臨床研究BEST-FUS Trial 2 指出，為原發性顫抖症患者進行雙側丘腦聚焦超音波燒灼術，仍可獲得療效；但追蹤三個月後，10 人當中有7 人出現輕微副作用，例如：口齒不清、吞嚥困難、步態不穩等 。筆者認為，聚焦超音波的雙側丘腦燒灼術還需要更多臨床試驗與更長時間的追蹤，才能證實其療效的持久性，並確保長期的安全性。

聚焦超音波在巴金森的適應症更加廣泛: 繼2018 年美國食藥署通過「聚焦超音波燒灼單側基底核（basal ganglia）可治療巴金森患者藥物反應不佳之顫抖」後，2021年11 月，美國食藥署又核准了聚焦超音波燒灼蒼白球（globus pallidus）治療巴金森的異動症（dyskinesia） 。在這些核准之前， 只有兩個醫療機構報告的小規模臨床試驗認為聚焦超音波進行單側蒼白球燒灼術（unilateral pallidotomy）可改善巴金森患者的動作併發症（motorcomplication），包含：斷電現象減少3~4 成左右 、異動症改善4~5 成左右 。此外，Insightec 公司自2017 年就啟動了國際臨床試驗（PD006；國際試驗案號：NCT03319485）研究聚焦超音波蒼白球燒灼術在巴金森的療效，受試者收案地點包含美國、英國、以色列、加拿大、日本、韓國、及台灣。雖然正式的試驗結果尚未正式發表，但根據Insightec 公司提供給美國食藥署的內部分析資料，試驗結果發現：約7成的受試者對蒼白球燒灼術有治療反應；經過12 個月後，整體減少了約3~4 成的斷電現象與異動症 。根據這令人振奮的試驗初步報告，美國食藥署於2021 年11 月核准了聚焦超音波單側蒼白球燒灼術用於中重度巴金森症的治療，更加確立了此技術在巴金森臨床治療上的重要性。期待今年臺大醫院的跨團隊聚焦超音波治療啟動後，能為原發性顫抖症及巴金森症患者提供免於開刀的新治療；更期待此項治療能盡早納入健保給付，為台灣的病友帶來福音。

是否適合執行此技術，須掛神經部門診動作障礙醫師評估

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